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从行动自如到失能、半失能，再到生命末期，一个老人应该如何度过？”
这是中国老年医学学会医养结合部首席专家、沈阳市卫生健康委医养结合办主任徐卫华和他的同事们多年来探索的问题。2016年以来，中国先后在90个城市开展医养结合试点，探索医疗卫生与养老服务相结合。作为全国唯一一个在市卫健委下设医养结合处的城市，沈阳在医养结合的道路上所进行的探索，或将成为中国医养结合领域难能可贵的样本。
“作为老工业基地, 沈阳从1992年开始就进入老龄化社会,比全国提前了7年。”徐卫华告诉《瞭望东方周刊》， 2016年时，沈阳全市60岁以上老年人口达171万，占总户籍人口23%，比全国高出了六个百分点。同年5月，中共中央政治局就中国人口老龄化形势和对策举行第三十二次集体学习，提出“构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人养老服务需求”。正是在这样的背景下，沈阳成为首批国家级医养结合试点，开始探索医疗卫生与养老服务的结合发展。据沈阳市卫生健康委主任苏立明介绍，2017年，沈阳市卫健委在全国率先成立了医养结合办公室，承担起协调全系统医养结合工作的任务。2018年4月，沈阳成立了医养结合联盟，由沈阳市安宁医院、沈阳市老年病医院等三级医院为龙头，广泛吸纳各级医养结合试点医院加入。2019年初，沈阳市卫健委在全国市级卫生行政部门中成立了唯一的医养结合处。“经过两年多探索，我们针对老年人的实际需求探索出一系列特色工作模式。”徐卫华说。如“院中院”模式，即在医院中办养老院，实现了“医养零距离”。代表性医院辽宁中置盛京医院，1层至10层是医院，10层以上至20层为养老院，“医”和“养”结合得高效紧密。还有“医养结合床位”模式，即将医院嵌入到养老院中，由沈阳市卫健委和沈阳市民政局共同按照医养结合工作的服务标准和要求进行确立，目前全市已有床位2503张，可提供高、中高、中、中低、低5个层面的专业医养结合服务。此外，沈阳还在全市197个医疗机构开通了老年人就医服务绿色通道，72个二级以上综合医院开设了老年病科或老年病门诊，所有养老机构都能够以不同形式为入住老人提供医疗卫生服务。
80岁的李阿姨患有高血压、糖尿病、房颤等多种慢性疾病，经历脑梗多次发作后，长期卧床不能自理。“她越来越不爱说话，说话就说不想拖累家人、认为自己是累赘的丧气话，甚至后来开始不吃喝。”2020年2月2日，老伴儿王大爷含泪把她送入沈阳市安宁医院中西医结合老年病房。安宁医院快速启动了中西医结合内科、心理、营养、康复多学科诊疗模式，诊断李阿姨患有抑郁症。“西医方面，我们选择了系统的心理治疗和长程足量的抗抑郁药物治疗。中医方面，我们采用了五音治疗、针刺治疗和中药汤剂治疗。”沈阳市安宁医院副院长魏迎东告诉《瞭望东方周刊》，将中医药养生保健及“治未病”理念融入老年医养结合治疗全过程，能有效改善老年人的相关不适。以“五音疗疾”为例，据《黄帝内经》记载：“肝属木，在音为角，在志为怒;心属火，在音为徵，在志为喜;脾属土，在音为宫，在志为思;肺属金，在音为商，在志为忧;肾属水，在音为羽，在志为恐。”因此，中医素有“百病生于气，而止于音”之说。通过收听五音诊疗的光碟，李阿姨的精神状况果然得到了改善——20多天后，她停掉了心电监护；不到一个月，停掉了消炎针；两个月后，老两口得以团聚。“在这里，五音疗法、针灸、推拿、传统膏方都被广泛应用。”魏迎东称，该院医护人员还可为老年患者提供老年病科业务咨询、居家护理指导、回访等服务。2019年，沈阳市安宁医院成为中国老年医学学会老年医学培训基地，不少专业老年照护师从这里持证上岗，走上养老服务岗位。
安宁疗护，最后一公里
“作为基层医养结合机构，我们自2017年起就开展了安宁疗护服务。”沈阳市和平区北市社区卫生服务中心主任陈莹向《瞭望东方周刊》介绍，该中心与中国医科大学盛京医院组建联合体，为生命末期老人开展同质化安宁疗护服务。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。” 陈莹称，安宁疗护的原则是把濒死看作正常过程,不加速也不拖延死亡，为病人减轻痛苦症状，提供身体、心理、社会和精神各方面的支持，直到他们去世。“她患有严重的恶性脑胶质瘤，长期的病痛耗尽了她对生活的耐心，入院前郁郁寡欢。”陈莹回忆道，针对实际情况，中心间断性应用甘露醇、激素等药物对症治疗，有效缓解了病人的头痛。很快，班素兰的食欲有了好转，还能下地自己行走。在医护人员的照顾陪伴下，她开始重温生活的美好、重拾喜欢的美食，还热心地为年轻护士“参谋”男朋友，脸上重现久违的笑容。八个月后，老人安然离世。“无痛是患者的基本权利,不要把忍受疼痛看成是肿瘤末期理所当然的事。”该中心副主任陈秋影告诉本刊记者，癌症早期大概有一半时间会出现疼痛，甚至很多患者因为疼痛就诊才发现肿瘤。大约40%-60%的早期癌症患者会有疼痛，中晚期癌症患者的疼痛发生率约为70%-90%，因此，癌痛是需要全程关注的。据介绍，安宁疗护不仅是给老人减轻痛苦，更是让生命不留遗憾地离开。为给老人家属提供心理疏导，对老人和家属进行临终教育，安宁疗护还设有一个单独的房间——暖心坊。在“暖心坊”里，63岁的赵宏伟告诉医护人员，“希望能活到姑娘两个月后生娃的那一天，能看小外孙一眼。”彼时，他因肺部病变，身体极度虚弱，“综合评估属于生命末期”。中心得知后迅速调整方案，将重点放在“着重解决患者的主要矛盾”上。“生老病死，人之常情。赵宏伟的要求不算高，但其家人考虑到女儿的身体状况，一直隐瞒了他的病情。”陈莹说，中心的医护人员多次尝试与赵宏伟的老伴沟通，最终，女儿带着孩子来看他了。见到孩子的4天后，赵宏伟不留遗憾地走了。“生死教育在安宁疗护中非常重要。”中国生命关怀协会调研部常务副主任、上海市社区卫生协会临终关怀专委会主任施永兴对记者表示，一方面，医护人员要承认现代医学并不是万能的，不能一味地以治愈的理念对待所有疾病，导致医疗资源浪费、徒增病人痛苦；另一方面，也要引导大众转变观念，正视死亡，从青少年开始培养树立正确的生死观。他认为，我国安宁疗护的最大瓶颈是文化问题，社会普遍谈死色变。2019年5月，国家卫健委确定沈阳市为国家级安宁疗护试点城市，沈阳成为国家级医养结合和安宁疗护的双试点城市。
令人欣慰，仍有忧虑
经过多年实践，沈阳市卫生健康委、安宁医院、和平区北市社区卫生服务中心分别以自己独特的医养模式成功入选2018～2019 “医养结合在中国的最佳实践”，这是国家卫健委与世界卫生组织共同开展的双年度合作项目。徐卫华很是欣慰，但更有忧虑—— “医养结合的刚性需求缺口仍然较大，不同健康状况老年人群医养结合需求异质性明显，除此以外还存在其他亟待解决的问题。”譬如说，当前中国暂未建立起针对老年群体健康养老多元需求的评估体系，未能严格区分医疗、护理、日常生活照料之间的标准界限，导致部分大医院的“压床”问题和部分机构套用医保资金的问题。又如，部分老年群体的健康需求处于边缘化状态，影响了我国健康养老服务体系的建设进程。为此，必须厘清医疗卫生服务与养老服务的标准界限，在有效区分医疗卫生服务与养老服务的基础上实现医养结合。再者，“医养结合监管体系建设也未能及时跟上快走的政策。”徐卫华表示，我国尚未制定出规范的、分级的、可操作的监管标准，亦未形成精准的、可行的监管方法与手段，不能满足医养结合标准化监管体系建设的需要。面对行业前景，徐卫华认为，建立健全医养结合相关标准，提高医养结合服务水平，促进有效的行业管理和监督成为摆在人们面前的重要课题，也是建立医养结合标准体系的根本出发点。他的同道者，安宁医院副院长魏迎东则呼吁各界提高对认知障碍老年患者的重视。“无论专业层面还是社会层面，目前都对该领域认知不足。专业人才缺失、培训机构良莠不齐、监督保障机制不完善，立法缺失等一系列问题都亟需解决。”魏迎东说。中国社会保障学会养老服务分会会长青连斌强调，医养结合，要重在“结合”上下功夫。要将医疗护理服务的资源盘活，广泛延伸并下沉到基层机构和百姓家中，以医养结合全方位助力健康养老。
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